АКТ No. _______

о последствиях затопления квартиры

по адресу: город ___________, улица ______, дом № ____, квартира _____

"__"____________ ____ г.

Комиссия в составе: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(указываются занимаемые должности)

составила Акт No. __________ от "__"____________ ____ г. о том, что Комиссией была обследована квартира No. ______ по адресу _______________________ на предмет затопления из вышерасположенной квартиры No. ________.

Квартира расположена на ____ этаже ______- этажного дома _______ (указать этаж, этажность дома) ____ года постройки, состоит из ____ комнат, ________.

На день обследования комиссия установила: во время затопления в квартире No. ______ пострадали __________________________________________________________

____________________________________________________________.

(указывается объем причиненного ущерба с указанием поврежденных вещей)

В результате обследования вышерасположенной квартиры No. ________

выявлено: ____________________________________________________________

____________________________________________________________.

(указать причину затопления с указанием действия или бездействия причинителя вреда)

Были нарушены нормы технической эксплуатации зданий: ____________

____________________________________________________________

(указать, какие именно нормы технической эксплуатации зданий и помещений нарушены)

Таким образом, причиной затопления квартиры No. ____ явилось ________

_____________________________________________________________________.

Необходимо произвести ремонт силами: ____________________________

_____________________________________________________________________.

Описание объема причиненного ущерба:

1. Комната _____ кв. м - ________________________________________

(объем причиненного ущерба)

_____________________________________________________________________;

2. Комната _____ кв. м - ________________________________________

(объем причиненного ущерба)

_____________________________________________________________________;

3. Коридор _____ кв. м - ________________________________________

(объем причиненного ущерба)

_____________________________________________________________________.

Объем восстановительных работ:

1. Комната _____ кв. м - ________________________________________

(объем причиненного ущерба)

_____________________________________________________________________.

2. Комната _____ кв. м - ________________________________________

(объем причиненного ущерба)

_____________________________________________________________________.

3. Коридор _____ кв. м - ________________________________________

(объем причиненного ущерба)

_____________________________________________________________________.

Причинитель вреда отказался от подписи (запись делается в случае отсутствия причинителя вреда либо при его отказе подписывать данный Акт).

Акт No. __________ от "__"_____________ ____ г. был составлен по наружному осмотру. При этом присутствовала комиссия в составе:

- __________________ (_________________________________);

- __________________ (_________________________________);

- __________________ (_________________________________);

- __________________ (_________________________________).

Для подтверждения данного Акта были приглашены:

Причинитель вреда: ______________ (____________________________)

Потерпевшая сторона: _____________(____________________________)

М.П.

Скачать акт (docx)